Resumen
En estudios clínicos se ha descubierto que los dispositivos médicos ofrecen una nueva alternativa para tratar la onicomicosis, particularmente frente a la resistencia a tratamientos tradicionales como la terbinafina. Estos tratamientos —que incluyen láseres, terapia fotodinámica, microondas y plasma no térmico— se centran en áreas específicas de la uña, muestran perfiles de seguridad favorables y no interfieren con agentes sistémicos. Aunque, según estudios in vivo, son capaces de inactivar hongos patógenos, su eficacia aún es limitada.
Otros métodos —como el ultrasonido, la perforación de la uña y la iontoforesis— mejoran la penetración de los fármacos tópicos y muestran potencial, pero se requieren más ensayos clínicos aleatorizados a gran escala para confirmar los resultados.
Comentario
La onicomicosis es una infección fúngica de la unidad ungueal difícil de tratar y, aunque existen múltiples agentes antimicóticos aprobados en todo el mundo, los estudios clínicos reportan tasas de éxito variables. Además, la aparición de nuevas infecciones (por hongos no dermatofíticos e infecciones mixtas), junto con la resistencia farmacológica, requieren enfoques de tratamiento actualizados.
Los dispositivos, a diferencia de los fármacos antifúngicos, no se han asociado con efectos adversos sistémicos o interacciones medicamentosas.
Metodología
Se realizó una búsqueda sistemática de revisiones y metanálisis de estudios clínicos que investigan el uso de dispositivos para el tratamiento de la onicomicosis. Se buscó en PubMed, Scopus, Ovid y Web of Science.
Resultados
De los 2079 artículos obtenidos, se incluyeron 68, de los cuales solo 18 fueron estudios controlados aleatorizados (ECA) con datos de alta calidad.
Se identificaron 4 dispositivos para tratar la micosis y 3 dispositivos para mejorar la penetración.
Tratamiento antifúngico
Láser
Los más comúnmente utilizados para la onicomicosis son el Nd: YAG, que utiliza un medio de amplificación sólido, y el de CO2 (dióxido de carbono), que utiliza un medio de amplificación gaseoso.
El mecanismo de acción para eliminar los hongos se debe a su efecto fototérmico: las células fúngicas absorben la energía lumínica del haz láser incidente y la convierten en calor, lo cual inactiva las células fúngicas. Las células dérmicas quedan protegidas porque las células fúngicas se calientan más rápido y retienen más fácilmente el calor.
Los datos reportados en los estudios son de baja calidad y los parámetros de tratamiento y los resultados clínicos son muy variables, por lo cual se requieren ECA más grandes y mejor controlados para proporcionar evidencia convincente de su eficacia.
Terapia fotodinámica (TFD)
Induce la apoptosis de las células fúngicas mediante la generación localizada de especies reactivas de oxígeno (ERO) de forma dirigida y no invasiva. Esto se logra mediante la captación selectiva de un agente fotosensibilizante (AF) que es absorbido por las células fúngicas, pero no por el tejido circundante, y que se activa al ser iluminado.
Una de las ventajas principales de la TFD es la escasa reactividad cruzada con otros tratamientos, lo cual facilita su uso en pacientes con patologías concomitantes que toman otros fármacos.
En un estudio que comparó la TFD con fluconazol oral, la TFD mostró una tasa de curación completa significativamente más alta. No obstante, debido a la escasez de datos, se requieren ensayos más grandes y mejor controlados para confirmar este efecto terapéutico.
Microondas
A pesar de no estar totalmente definido su mecanismo de acción en la onicomicosis, se ha demostrado in vitro que, por su efecto térmico, tienen capacidad fungicida. No obstante, no hay disponibles ECA con microondas para la onicomicosis, y hacen falta más datos para determinar su utilidad.
Plasma no térmico (PNT)
El principal mecanismo por el cual el PNT inactiva hongos es mediante ERO y, en menor medida, mediante especies reactivas de nitrógeno, que destruyen las paredes celulares.
Un único estudio probó su uso en onicomicosis mediante 3 protocolos con distinta frecuencia de tratamiento. Las tasas de curación clínica fueron del 75 % para el primero, el 33,3 % para el segundo y el 66,7 % para el tercero. Sin embargo, la cantidad de pacientes tratados no fue suficiente para sacar conclusiones significativas.
Mejoría de la penetración
Iontoforesis
Es una técnica mediante la cual una corriente eléctrica ligera ayuda a los fármacos a atravesar una barrera, como la piel. La iontoforesis aumenta la permeabilidad de la uña a los medicamentos tópicos. Funciona mejor en fármacos ionizados y, si bien se ha observado mejoría en la entrega transungueal de varios fármacos, aún no hay productos iontoforéticos disponibles.
Un estudio evaluó la eficacia de la terbinafina con iontoforesis en 40 pacientes con onicomicosis leve-moderada en el primer dedo del pie. Tras el tratamiento, el 80 % de los sometidos a iontoforesis mostró pruebas microbiológicas negativas y una notable reducción del dolor, frente a un 15 % en el grupo tratado solo con terbinafina.
Aunque los resultados parecen prometedores, se necesitan ECA más rigurosos, con una investigación micológica más amplia.
Perforación de uñas
Se utiliza como tratamiento complementario a las terapias tópicas, creando canales en la placa ungueal que mejoran la penetración y actúan como reservorios de antifúngicos tópicos.
Un estudio in vitro mostró que el uso combinado con la perforación de las uñas aumentó la penetración de ciclopirox 3-4 veces1. Sin ECA reportados hasta ahora, se requieren investigaciones más extensas para confirmar su eficacia.
Ultrasonidos
Aumenta la permeabilidad de la uña a otros tratamientos de uso externo mediante un mecanismo que aún no se conoce completamente. Hasta la fecha no se ha reportado el uso clínico de ultrasonidos para la onicomicosis.
Conclusiones
Esta revisión presenta a los dispositivos para onicomicosis como alternativas atractivas a los agentes antifúngicos orales y tópicos debido a la baja probabilidad de efectos secundarios sistémicos.
Los informes clínicos disponibles sobre los dispositivos todavía son escasos, y la calidad de sus datos no es suficiente para promover de manera concluyente su uso para la onicomicosis comparado con los tratamientos farmacológicos actuales.
- Díaz DC, Iglesias MEL, Vallejo Rb de B, et al. Transungual delivery of ciclopirox is increased 3–4-fold by mechanical fenestration of human nail plate in an in vitro model. Pharmaceutics. 2019;11:29.
ES-ONY-2400011
