Artículo Científico

Revisión sistemática de la dermatoscopia en la onicomicosis

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PUNTOS CLAVE

Resumen

El objetivo de este estudio es analizar la bibliografía existente sobre las características dermatoscópicas de la onicomicosis, para determinar su valor diagnóstico y proponer una terminología unificada.

Comentario

La onicomicosis es la afección ungueal más frecuente. La observación microscópica y el cultivo fúngico son los métodos de referencia para su diagnóstico, pero el cultivo es poco sensible y requiere varias semanas. La dermatoscopia puede ser una buena alternativa.

Existe cierta discrepancia entre las definiciones de los signos dermatoscópicos de la onicomicosis; los autores de este artículo buscan unificar la nomenclatura de estos signos y evaluar su valor diagnóstico.

Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda en PubMed y Scopus hasta el 30 de octubre de 2021, mediante los términos (“onychomycosis” OR “Tinea Uguium” OR “nail fungal infection”) y (“onychoscopy” OR “dermatoscopy” OR “dermoscopy” OR “videodermatoscopy” OR “videodermoscopy”). Se seleccionaron 33 publicaciones de las 110 encontradas, en las que se incluían un total de 2048 pacientes con onicomicosis.

Resultados

En la clasificación clínica de la onicomicosis se pueden observar 6 patrones según el punto de entrada de los hongos en la uña. Se pudo identificar el patrón en 1885 casos, obteniéndose los siguientes resultados:

  • Onicomicosis subungueal distal y lateral (OSDL): 1514 casos, 71,7 %
  • Onicomicosis superficial (OS): 31 casos, 1,6 %
  • Onicomicosis subungueal proximal (OSP): 21 casos, 1,1 %
  • Onicomicosis distrófica total (ODT): 266 casos, 14,1 %
  • Patrón mixto (OM): 51 casos, 2,7 %
  • Onycomicosis endonyx: 2 casos

Los signos más frecuentes de la onicomicosis se describen a continuación.

Apariencia en ruinas

Se refiere a hendiduras ventrales en la parte distal de la placa ungueal engrosada, causadas por desechos dérmicos (figura 1). Se corresponde con la presencia de hongos en la placa ungueal. Algunos autores consideran que este término es intercambiable con terminación distal irregular e hiperqueratosis subungueal.

La apariencia en ruinas se encontró con una frecuencia de entre el 13 % y el 100 % de los casos (68 % de media). Se asoció significativamente con la OSDL, mientras que no se describió en ningún caso de OS ni de onicomicosis endonyx.

Figura 1. Apariencia en ruinas

Figura 1 Apariencia en ruinas

Estrías longitudinales

Se ven como rayas en la placa ungueal, debidas a la invasión fúngica de la misma (figura 2). Se encontraron en el 64,9 % de los casos, siendo muy frecuentes en la OSDL y la ODT y muy raras en la OS y en la OSP.

Figura 2. Estrías longitudinales

Figura 2 Estrias longitudinales

Onicólisis

Es la separación de la placa ungueal de su lecho. Según algunos autores, la etiología principal de esta afección es el traumatismo, y la onicomicosis nunca es el factor iniciador.

La dermatoscopia permite diferenciar la onicólisis de origen traumático de la onicomicosis. Un borde lineal en la zona proximal de la onicólisis se asocia con un traumatismo, mientras que las espigas se asocian con onicomicosis (figura 3).

En la onicomicosis, la frecuencia de onicólisis varía entre el 5 % y el 100 % (media del 65 %). Se encontró un borde lineal en la onicomicosis entre el 2 % y el 22 % de los casos (8 % de media); se cree que es secundario a un traumatismo que precede a la onicomicosis.

Figura 3. Espigas en el borde proximal de un área onicolítica

Figura 3 Espigas en el borde proximal de un area onicolitica

Espigas

Son hendiduras en el borde proximal del área onicolítica (figura 3) que corresponden a la invasión dermatofítica distal-proximal de las crestas longitudinales del lecho ungueal. La frecuencia de bordes dentados con espigas en la onicomicosis varió entre el 39 % y el 100 % (58 % de media). Estas estructuras se asociaron de forma significativa con la OSDL, fueron muy frecuentes en la ODT y no se encontraron en ningún caso de OS, OSP ni onicomicosis endonyx.

Cromoniquia

Se define como una decoloración de la placa ungueal. Los colores varían desde el blanco (leuconiquia) al amarillo, verde, marrón, gris y negro. Puede ser secundaria a la formación de colonias, copos o deshechos dérmicos. Su prevalencia varió entre el 22 % y el 100 %, y el color amarillo fue el más frecuente. La asociación de cromoniquia de múltiples colores con estrías longitudinales, espigas y onicólisis crea un patrón llamado aurora boreal (figura 4).

Figura 4. Signo de la aurora boreal

Figura 4. Signo de la aurora boreal

Leuconiquia

Es la coloración blanquecina de la uña, debida al crecimiento fúngico en la placa ungueal. Su frecuencia en la onicomicosis varía entre el 2 % y el 75 % (37 % de media). Se asoció significativamente con la OS. En la tabla 1 se muestran los tipos de leuconiquia que se pueden encontrar.

Tabla 1. Tipos de leuconiquia

Leuconiquia verdadera Decoloración blanquecina en toda la placa ungueal, lo que da una apariencia opaca.
Pseudoleuconiquia Se ve en la OS, donde solo se encuentra invadida la superficie de la placa ungueal.
Leuconiquia homogénea Opacidad blanquecina y homogénea de la placa ungueal, mayor de 1 mm.
Leuconiquia punteada Gotas blanquecinas menores de 1 mm en la placa ungueal.
Leuconiquia longitudinal  Líneas blanquecinas paralelas en la placa ungueal.
Leuconiquia transversa Estrías blanquecinas horizontales en la placa ungueal.
Patrón en cuadrícula Resultado de la intersección de las leuconiquias longitudinal y transversal. Presente en la OS.

En la figura 5 se muestra la leuconiquia transversa.

Figura 5. Leuconiquia transversa

Figura 5 Leuconiquia transversa

Melanoniquia

Es la pigmentación oscura de la placa ungueal, debida a la síntesis de melanina de algunos hongos. La dermatoscopia ayuda a diferenciar la melanoniquia fúngica del melanoma ungueal, el nevus de la matriz y la activación melanocítica. Las decoloraciones amarillentas y rojizas se asocian de manera significativa con la melanoniquia, mientras que el signo triangular y el de Hutchinson son característicos del melanona ungueal y nunca se encuentran en la onicomicosis. Por el contrario, el patrón triangular inverso y el lineal distal son signos de melanoniquia fúngica (figura 6).

Figura 6. Melanoniquia fúngica. A. Patrón triangular inverso. B. Patrón longitudinal distal.

Figura 6 Melanoniquia fungica
 

En la tabla 2 se muestran los tipos de melanoniquia que se pueden encontrar.

Tabla 2. Tipos de melanoniquia

Melanoniquia longitudinal Banda longitudinal que se extiende desde el pliegue proximal de la uña hasta el borde distal libre de la placa ungueal.
Patrón homogéneo no longitudinal Pigmentación desestructurada de la placa ungueal.
Patrón triangular inverso Pigmentación de la uña, más ancha en el extremo distal que en la parte proximal de la placa ungueal.
Signo triangular Pigmentación de la uña, más ancha en área proximal que en el extremo distal de la placa ungueal.

Hemorragia en astilla

Son hemorragias lineales causadas por el sangrado de los capilares. Es un signo frecuente, aunque no específico, de onicomicosis. También se asocia con traumatismos y psoriasis. Su prevalencia en la onicomicosis varía entre el 2 % y el 25 % (de media, 5 %)

Otros signos

En la tabla 3 se muestran otros signos de la onicomicosis.

Tabla 3. Otros signos de onicomicosis

Hiperqueratosis subungueal Hiperqueratosis del área subungueal que se encuentra bajo el margen distal de la placa ungueal.
Pepitas de azufre Descrito por Leeyaphan et al. como desechos en forma de pepitas de azufre aglomeradas y amarillentas debajo de la placa ungueal.
Terminación distal irregular Pulverización distal de la placa ungueal.
Micro Hutchinson Pigmentación cuticular, por lo general no apreciable a simple vista.
Signo de Hutchinson Pigmentación del pliegue ungueal o del hiponiquio.
Signo pseudo-Hutchinson Pigmentación de la matriz ungueal detectada a través de una cutícula relativamente translúcida en el pliegue ungueal proximal.

Discusión y conclusiones

La dermatoscopia mejora la precisión del diagnóstico que se podría hacer mediante una exploración a simple vista y, por tanto, es útil para detectar la onicomicosis y diferenciarla de otras afecciones.

Los principales signos dermatoscópicos de la onicomicosis son la apariencia en ruinas, las estrías longitudinales y las espigas en el borde proximal de áreas de onicólisis, con una especificidad del 99,38 %, el 83,78 % y el 85,64 %, respectivamente. El signo de la aurora boreal es el más sensible y específico.

Se han utilizado dos tipos de terminología para nombrar los signos dermatoscópicos de la onicomicosis ―la descriptiva o analítica y la metafórica―, ambos aceptadas en la tercera conferencia consenso de la Sociedad Internacional de Dermatoscopia. Los dos tienen ventajas e inconvenientes, por ello se sugiere la utilización de los siguientes términos para los signos más prevalentes de la onicomicosis:

  • apariencia en ruinas (metafórico): hiperqueratosis subungueal con terminación distal irregular (descriptivo)
  • estrías longitudinales (descriptivo)
  • espigas (metafórico)
  • cromoniquia (descriptivo): decoloración ungueal
  • leuconiquia (descriptivo): decoloración blanquecina de la placa ungueal

Los signos dermatoscópicos de la onicomicosis muestran una buena especificidad y son útiles para diferenciarla de la psoriasis ungueal y del traumatismo. También sirven para diferenciar la melanoniquia fúngica del melanoma ungueal, los nevi y la activación melanocítica.

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